统筹基金的起付标准和最高限额的定义

统筹基金的起付标准和最高限额的定义


发布日期: 2016-10-24 更新日期: 2016-12-19 编辑:xuzhiping 浏览次数: 4586

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摘要: 制定统筹基金的起付标准和最髙支付限额,目的就是限定统筹基金的支付范围,明确统筹基金的支付责任。统筹基金的支付范围明确以后,个人账户的支付范围也就相应明确,不在统筹基金支付范围的医疗费用,都可以由个人账户支付。 统筹基金起付标准 统筹基金起付标准,就是准予进入统...

制定统筹基金的起付标准和最髙支付限额,目的就是限定统筹基金的支付范围,明确统筹基金的支付责任。统筹基金的支付范围明确以后,个人账户的支付范围也就相应明确,不在统筹基金支付范围的医疗费用,都可以由个人账户支付。

统筹基金起付标准

统筹基金起付标准,就是准予进入统筹基金支付的一道“门槛”。假如这个“门檻”定为100元,那么一个人看病发生100元以内的费用,不在统筹基金支付范围,只有发生100元以上的费用,才能由统筹基金对超出部分医疗费用按比例支付。各地设定统筹基金起付标准要综合考虑,既要考虑统筹基金的支付能力,保证收支平衡,如果定低了,进入统筹支付的人群过多,费用过大,统筹基金承受不了,势必发生超支;又要考虑个人的负担能力,起付标准定得过高,享受人群很少,个人账户支付范围过大,个人负担过重,而统筹基金结余过多,就失去了社会共济的意义。

统筹基金最高支付限额

统筹基金最高支付限额,统筹基金所能支付的最高限额,也就是“封顶额”,也有称“封顶线”,实质不是一个统筹基金最高支付的范围,而是一个绝对额,类似于商业保险的“最高赔付额”。假如这个“封顶额”是20,000元,那么一个人发生医疗费用40,000元时,社会保险经办机构首先要区分这部分医疗费用是否属于统筹基金支付范围,如果属于统筹基金支付范围(假定是住院医疗费用),还需要扣除起付标准以下医疗费用(假定是1000元),则统筹基金将对39,000元按规定比例(假定为90%)支付35,100元,但由于20,000元封顶,因此只能给付20,000元,其余的15,100元就需要个人承担或通过其他途径解决,而不由统筹基金来支付。

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